| 单位名称 | 电话 | ||
| 通讯地址 | 邮编 | ||
| 单位法人 | 电话 | ||
| 联系人1 | 电话 | ||
| 联系人2 | 电话 | ||
| 单位职工数 | |||
| 单位基本情况 | |||
| 希望得到学会哪些方面的服务和支持？ | |||
| 希望参加学会哪些方面的活动？ | |||
| 对学会活动的意见和建议： | |||
| 是否希望在上海市中医药学会网站上对本单位情况进行宣传？
是
否
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单位意见 盖章年月日 |
学会意见 盖章年月日 |
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填表日期年月日