上海市中医药学会会员
入 会 申 请 表

编号：

姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 民 族 参加党派 单 位 名 称 部 门 职 务 技 术 职 称 专 业 专 长						脱    帽 一    寸 半    身 相    片
最后学历		学 校 名 称	科 系	起 迄 年 月	毕业 或 肄业	学 位
	国 内
	国 外
	业 余
主要经历	单 位 名 称		职 称	起 迄 年 月	地 点
通讯处	单位地址			电 话 邮 编
	家庭地址			电 话 邮 编
已经参加哪些学会，任何职务？
要求参加任何专业学会？

注：表内各项务请钢笔逐项详细填写，字迹清楚。

懂何外文及熟练程度
主要学术成果及著作
介绍人意见 盖章年月日	专业学会意见 盖章年月日
工作单位意见 盖章年月日	学会意见 盖章年月日
备 注

填表日期年月日